胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）のフォームです。プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、当院までFAX：06-6353-3839していただければ幸いです。

当日の胃カメラ検査希望の方は、クリニックまでお電話ください。

また、当院へ直接お電話していただき、予約をお取りすることも可能です。TEL：06-6353-3838
お気軽にご相談ください。

Step4.検査データは迅速にお渡しします

検査データは迅速にお渡しいたします。

	薬剤名	中止期間
1	パナルジン、プラビックス	10日前
2	アスピリン含有製剤 ＜バイアスピリンバファリン錠(330nｇ･81mg) ミニマックス顆粒、E･A･C錠、アスピリン末＞	7日前
3	エパデール、ソルミラン	7日前
4	ワーファリン	5日前
5	ドルナー、プロサイリン	4日前
6	プレタール	3日前
7	プロレナール、オパルモン	2日前
8	セロクラール、アポノール	2日前
9	ロコルナール、エステリノール	2日前
10	コメリアンコーワ	2日前
11	ケタス	2日前
12	サアミオン	2日前
13	ベガ、ドメナン	2日前
14	ペルサンチン、アルギナール	1日前
15	アンプラーグ	1日前

▼内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間（PDF）