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内視鏡をご紹介頂く医療機関の皆様へ

当院へ内視鏡検査をご紹介下さい

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームです。プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、当院までFAX:06-6353-3839していただければ幸いです。

胃カメラは、当日の検査にも対応しています。

また、当院へ直接お電話していただき、予約をお取りすることも可能です。TEL:06-6353-3838
お気軽にご相談ください。

検査のご依頼の流れ

(1)診療情報提供書をダウンロード下さい

診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)をダウンロードして下さい。

診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入下さい。

(2)FAXにてご連絡下さい

FAXにてご連絡下さい

FAX送付先:06-6353-3839までFAX下さい。

検査日程は診療時間帯にしていただければ、当事務よりすぐにお返事いたします。

(3)患者さんをお待たせしません

※内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間(PDF)

(4)検査データは迅速にお渡しします

検査データは迅速にお渡しいたします。

内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間

  薬剤名 中止期間
1 パナルジン、プラビックス 10日前
2 アスピリン含有製剤
<バイアスピリンバファリン錠(330ng・81mg)
ミニマックス顆粒、E・A・C錠、アスピリン末>
7日前
3 エパデール、ソルミラン 7日前
4 ワーファリン 5日前
5 ドルナー、プロサイリン 4日前
6 プレタール 3日前
7 プロレナール、オパルモン 2日前
8 セロクラール、アポノール 2日前
9 ロコルナール、エステリノール 2日前
10 コメリアンコーワ 2日前
11 ケタス 2日前
12 サアミオン 2日前
13 ベガ、ドメナン 2日前
14 ペルサンチン、アルギナール 1日前
15 アンプラーグ 1日前

▼内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間(PDF)